Inschrijven

Inschrijfformulier nieuwe patiënt

Met onderstaand inschrijfformulier kunt u zich, na overleg met de huisarts, als nieuwe patiënt bij de huisartsenpraktijk inschrijven. Vanwege de AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming) mogen wij slechts beperkt digitaal gegevens opvragen. Om uw inschrijving definitief te maken maken wij graag een kennismakingsafspraak op de praktijk. Wilt u:

bij het eerste bezoek uw verzekeringsgegevens, paspoort, ID of rijbewijs meebrengen?
uw vorige huisarts vragen uw medische gegevens naar ons op te sturen?

Inschrijfformulier voor Huisartsenpraktijk Dirkshorn

Persoonsgegevens

Achternaam * Tussenvoegsel Meisjesnaam Initialen * Roepnaam * Geboortedatum (DD-MM-JJJJ) * BSN-nummer

M / V *

Man Vrouw

Burgerlijke staat Straatnaam * Huisnummer * Postcode * Woonplaats * Telefoon 1 * Telefoon 2 E-mail *

Legitimatie en verzekering

Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie en zorgverzekeringspas te tonen.

Inschrijven bij huisarts

Zijn er al personen ingeschreven met hetzelfde adres?

Ja Nee

Was u ooit eerder bij ons ingeschreven?

Ja Nee

Vanaf welke datum moet de inschrijving ingaan

Vorige huisarts

Naam Adres Plaats Ik geef toestemming om mijn medische gegevens aan mijn nieuwe huisarts te versturen.

Delen medische gegevens

Toelichting: Indien u tijdens de avond, nacht of het weekend op de huisartsenpost behandeld wordt is het belangrijk dat de zorgverlener inzage heeft in een samenvatting van uw medisch dossier bij de huisarts. Denkt u bijvoorbeeld aan actueel medicatiegebruik en allergieën. Door inzage te geven krijgt u altijd de juiste zorg. Bekijk hier de video voor meer uitleg.

Ja, ik geef toestemming voor het elektronisch delen van mijn medische gegevens met de Huisartsenpost en de Dienstapotheek. Ga voor meer informatie naar www.vzvz.nl of bekijk de folder.

Contactpersoon bij noodgevallen

Naam Telefoonnummer Relatie tot deze persoon

Apotheek – Indien u zich inschrijft bij een apotheekhoudende huisartsenpraktijk hoeft u hier niets in te vullen

Vul, indien u bent verhuisd, in bij welke apotheek u uw medicijnen voortaan wilt ophalen. Wilt u uw huidige apotheek aanhouden, vul dan de gegevens van uw huidige apotheek in.

Naam Adres Plaats

Medicatieoverzicht

Breng na inschrijven zo spoedig mogelijk een medicatieoverzicht van de apotheek naar uw nieuwe huisartsenpraktijk. Vraag zelf om dit medicatieoverzicht bij uw vorige apotheek.

Overige medische gegevens

Vergeet u niet om overige medische gegevens met uw huisarts te bespreken, denk aan donorcodicil, griepprik, euthanasieverklaring, reanimatieverklaring of overgevoeligheid/allergisch voor bepaalde medicijnen.